INSCRIPCION ACTIVIDADES PASTORAL

FICHA SANITARIA

SEGURO AL QUE PERTENECE

Nº SEGURO / SIP

SI HA MARCADO LA CASILLA OTRAS INIDIQUE CUALES

¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD? *SINO

¿CUÁL? *

¿SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? *SINO

¿CUÁL? *

¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? *SINO

¿CUÁL? *

¿SIGUE ALGUNA DIETA O RÉGIMEN ESPECIAL? *SINO

¿CUÁL? *

¿ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? *SINO

¿CUÁL? *

OTRAS ALERGIAS

HA RECIBIDO ALGUNA VACUNACIÓN RECIENTEMENTE

OTROS DATOS DE INTERÉS

DECLARACIÓN Y ACEPTACIÓN

TARJETA SANITARIA NIÑ@ ANVERSO

Ningún archivo seleccionado

TARJETA SANITARIA NIÑ@ REVERSO

Ningún archivo seleccionado

FOTO ANVERSO DNI TUTOR

Ningún archivo seleccionado

FOTO REVERSO DNI TUTOR

Ningún archivo seleccionado

HE LEÍDO Y ACEPTO: *

La política de protección de datos del Colegio San Hermenegildo. En base a la legislación vigente

HE LEIDO Y *AUTORIZO Al Colegio San Hermenegildo y a los Religiosos Terciarios Capuchinos (Amigonianos) a la captación de imágenes y vídeos, de las actividades organizadas en la catequesis y pastoral juvenil en las que participe mi hij@ y hacer uso del material fotográfico y audiovisualNO AUTORIZO Al Colegio San Hermenegildo y a los Religiosos Terciarios Capuchinos (Amigonianos) a la captación de imágenes y vídeos, de las actividades organizadas en la catequesis y pastoral juvenil en las que participe mi hij@ y hacer uso del material fotográfico y audiovisual

AUTORIZO Que en caso de máxima urgencia el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción médica, si ha sido imposible mi localización. *SINO

ACEPTO *

Que en las próximas semanas deberé hacer el pago de la inscripción por valor de 10 € por los canales indicados

Camino de los Frailes, Dos Hermanas

+34 95 472 01 27

Enlaces de ayuda

Camino de los Frailes, Dos Hermanas

+34 95 472 01 27

DATOS DEL MENOR

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