Camino de los Frailes, Dos Hermanas

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INSCRIPCION ACTIVIDADES PASTORAL

DATOS DEL MENOR

Nombre y apellidos del menor *

Edad *

DNI *

FECHA DE NACIMIENTO *

DIRECCION *

NOMBRE Y APELLIDOS PADRE/MADRE/TUTOR *

DNI PADRE/MADRE/TUTOR *

TEL. 1 FAMILIA *

TEL. 2 FAMILIA

TLF. MENOR (Si lo tiene)

EMAIL FAMILIA *

EMAIL MENOR (Si tiene)

COLEGIO *

CURSO *

ETAPA *

FICHA SANITARIA

GRUPO SANGUÍNEO

SEGURO AL QUE PERTENECE

Nº SEGURO / SIP

Enfermedades pasadas

SARAMPIÒNHEPATITISASMACARDIACASOTRAS

SI HA MARCADO LA CASILLA OTRAS INIDIQUE CUALES

¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD? *SINO

¿CUÁL? *

¿SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? *SINO

¿CUÁL? *

¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? *SINO

¿CUÁL? *

¿SIGUE ALGUNA DIETA O RÉGIMEN ESPECIAL? *SINO

¿CUÁL? *

¿ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? *SINO

¿CUÁL? *

OTRAS ALERGIAS

HA RECIBIDO ALGUNA VACUNACIÓN RECIENTEMENTE

OTROS DATOS DE INTERÉS

DECLARACIÓN Y ACEPTACIÓN

TARJETA SANITARIA NIÑ@ ANVERSO *

Ningún archivo seleccionado

TARJETA SANITARIA NIÑ@ REVERSO *

Ningún archivo seleccionado

FOTO ANVERSO DNI TUTOR *

Ningún archivo seleccionado

FOTO REVERSO DNI TUTOR *

Ningún archivo seleccionado

HE LEÍDO Y ACEPTO: *

La política de protección de datos del Colegio San Hermenegildo. En base a la legislación vigente

HE LEIDO Y *AUTORIZO Al Colegio San Hermenegildo y a los Religiosos Terciarios Capuchinos (Amigonianos) a la captación de imágenes y vídeos, de las actividades organizadas en la catequesis y pastoral juvenil en las que participe mi hij@ y hacer uso del material fotográfico y audiovisualNO AUTORIZO Al Colegio San Hermenegildo y a los Religiosos Terciarios Capuchinos (Amigonianos) a la captación de imágenes y vídeos, de las actividades organizadas en la catequesis y pastoral juvenil en las que participe mi hij@ y hacer uso del material fotográfico y audiovisual

AUTORIZO Que en caso de máxima urgencia el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción médica, si ha sido imposible mi localización. *SINO

ACEPTO *

Que en las próximas semanas deberé hacer el pago de la inscripción por valor de 10 € por los canales indicados

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